Al SUAP del
Comune di		
Compilato a cura del SUAP:

Pratica		
			
del		

Protocollo		

SCIA UNICA:
 SCIA Apertura + altre segnalazioni, comunicazioni e
Indirizzo	notifiche
 SCIA Trasferimento di sede + altre segnalazioni,
comunicazioni e notifiche
 SCIA Trasformazione + altre segnalazioni,	
PEC / Posta elettronica	SCIA CONDIZIONATA:
 SCIA UNICA Apertura + altre domande
 SCIA UNICA Trasferimento di sede + altre domande
 SCIA UNICA Trasformazione + altre domande	

STEMMA COMUNE

comunicazioni e notifiche

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ DI PANIFICAZIONE

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa

Via/piazza    	n.  	

Comune  	

prov. |   |    |  C.A.P. |   |   |   |    |     |

Stato  	

Telefono fisso / cell.  	fax.	 	

DATI CATASTALI

Foglio n.  	

map.  	

(se presenti) sub.  	

sez.

Catasto:	  fabbricati

1 – APERTURA

Il/la sottoscritto/a, SEGNALA l’avvio dell’attività di panificazione1.

Attività congiunta di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato sul posto (esclusa la somministrazione)

  Sì
  No

Attività collocata in centro commerciale/mercato coperto/altra struttura di vendita

  Sì	denominazione   	
  No

Esercizio a carattere

  Permanente
  Stagionale	dal |   |    |/|   |     | al |   |    |/|   |     | (gg/mm)

2 – TRASFERIMENTO DI SEDE

Il/la  sottoscritto/a  SEGNALA  che  l’attività  di  panificazione2    già  avviata  con  la  SCIA/DIA/autorizzazione

prot./n. 	

del	|    |    |/|   |    |/|   |   |    |     |	presentata	al	Comune

di 	

sarà trasferita

DA

Indirizzo  	CAP  	

Attività collocata in centro commerciale/mercato coperto/altra struttura di vendita

  Sì	denominazione   	
  No

A
Indirizzo  	CAP  	

Tel. Fisso/cell.  	

Attività collocata in centro commerciale/mercato coperto/altra struttura di vendita

  Sì	denominazione   	
  No

Attività congiunta di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato sul posto (esclusa la somministrazione)

1 Come previsto dall’art. 4, comma 2, del D.L. n. 223 del 2006, convertito con modificazioni dalla L. n. 248 del 2006 e dalle disposizioni regionali di settore.

  Sì
  No

Esercizio a carattere

  Permanente
  Stagionale	dal |   |    |/|   |     | al |   |    |/|   |     | (gg/mm)	

3 – TRASFORMAZIONE	

Il/la  sottoscritto/a  SEGNALA  che  nell’attività  di  panificazione3   già  avviata  con  la  SCIA/DIA/autorizzazione prot./n. 	del |   |     |/|    |    |/|   |    |    |    | interverranno le seguenti variazioni:

 il ciclo produttivo subirà la/e seguente/i modifica/che:   	

 l’attività congiunta di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo sul posto sarà 

 aggiunta

 eliminata

 Altro

Esercizio a carattere

  Permanente
  Stagionale	dal |   |     |/|   |     | al |   |    |/|   |     | (gg/mm)	

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI ANTIMAFIA E TECNICI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del
DPR n. 445 del 2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità, dichiara:
che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).		
	
Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n.
159/2011)?			

	
- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).			

 di essere il/la responsabile dell’attività produttiva, e di assicurare:

   l’utilizzo delle materie prime in conformità alle norme vigenti
   l’osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito
   altro   	
  OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società)

 che il/la responsabile dell’attività produttiva è il/la Sig./ra    	, che
ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.		

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara:

 	che il consumo giornaliero di farina:
 non supera i 300 kg
 è maggiore di 300 kg e non supera i 1500 kg, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta dell’autorizzazione generale o AUA alle emissioni in atmosfera
 supera i 1500 kg, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta di AUA per l’autorizzazione
ordinaria alle emissioni in atmosfera;

 	che il consumo idrico giornaliero:
 non supera i 5 mc nel periodo di massima attività
 supera i 5 mc nel periodo di massima attività, e pertanto presenta in allegato la documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, relativamente ai locali di attività, di aver rispettato:

 	i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche, ambientali, di sicurezza sui luoghi di lavoro nonché quelle relative alle destinazioni d'uso
 	altro   	(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, infine di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato.	

 SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

 SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà
comunicato dallo Sportello Unico.

Nel caso in cui sia stata presentata in allegato solo la documentazione per l’autorizzazione generale, l’attività può essere
avviata decorsi 45 giorni dalla presentazione della domanda.

Nota bene: Per le attività da svolgere su suolo pubblico, è necessario avere la relativa concessione.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte a l
SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

SCIA UNICA

ALTRE DOCUMENTAZIONI, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

	

Procura/delega	

Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	

	

Copia del documento di identità del/i titolare/i	

Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	

	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante	

	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile dell’attività produttiva (Allegato B) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di un/a responsabile dell’attività produttiva diverso/a dal/la dichiarante	

	

Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004)	

Sempre obbligatoria	

	

SCIA prevenzione incendi http://www.vigilfuoco.it/aspx/ReturnDocument.aspx?IdDocu mento=7972	
Nel caso di impianti per la produzione di calore con potenzialità superiore a
116 kw o utilizzo di impianti di produzione calore alimentati a combustibile solido, liquido o gassoso	

	

SCIA per insegna di esercizio	

Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

 SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA UNICA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

	

Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per
insegna di esercizio	

Nel caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	

	

Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione generale o AUA (nel caso di più autorizzazioni) alle emissioni in atmosfera	Nel caso di panificazione, pasticce- ria e affini con consumo di farina giornaliero >300 kg e ≤ 1500 kg

Da applicarsi qualora le Regioni non abbiano adottato specifiche autorizzazioni generali	

	

Documentazione per la richiesta di AUA per
l’autorizzazione ordinaria alle emissioni in atmosfera	

Nel caso di panificazione, pasticceria e affini con consumo di farina > 1500 kg/giorno	

	

Documentazione per la richiesta di AUA per gli scarichi di acque reflue	

Nel caso di produzione con un consumo idrico giornaliero superiore a 5 mc nel periodo di massima attività	

	

Documentazione per la richiesta di autorizzazione in deroga	

Nel caso di attività ubicata in locali sotterranei o semisotterranei che non dia luogo a emissioni di agenti nocivi	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

	

Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.	

Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	

- Attestazione  del versamento  dell'imposta di bollo: estremi del codice  identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata  dall'interessato;
D 	ovvero

- Assolvimento  dell'imposta  di bollo con le altre modalita previste, anche in modalita virtuale o tramite @bollo

Obbligatoria in caso di presentazione  di un'istanza contestuale alia SCIA
(SCI A condizionata)

PROCURA SPECIALE

Cognome 	Nome   	 C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita|    |    |/|    |    |/|    |    |    |    | Cittadinanza  	
Sesso: M |     | F |   |

Luogo	di	nascita:	Stato	 	

Provincia	 	

Comune

Residenza: Provincia  	Comune  	_

Via,	Piazza,	ecc. 	

N.	 	

C.A.P.

Il sottoscritto/a, in qualità di

|     | Titolare
|     | Legale Rappresentante

della Società  	
con sede in  	

con la presente scrittura, a valere ad ogni effetto di legge,

conferisco a

Cognome  	Nome  	

C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di
|   | Professionista iscritto all’albo/ordine   	Tess. N.  	
|     | Agenzia per le imprese
|    | Altro (Specificare)  	

Con sede in:  Provincia                                                    Comune                                                                                     Via, Piazza, ecc.                                                                                               N.                      C.A.P.                              Pec                                                                                                                     

Procura Speciale per
|     | Firma digitale
|     | Presentazione telematica della documentazione riguardante il procedimento relativo a (specificare)

|     | Elezione del domicilio elettronico di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l'indirizzo di Posta Certificata del soggetto al quale la presente procura è conferita

La procura è valida unicamente per la gestione del suddetto procedimento.

Sarà cura del sottoscritto comunicare tempestivamente l’eventuale revoca della procura speciale allo Sportello
Unico per le attività produttive territorialmente competente.

Data 	

Firma del delegante 	

IL PROCURATORE

Presa visione ed accettazione dell'incarico conferito

Il procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica (immagine scansionata) del presente documento, ai sensi del  d.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara che

|     | agisce in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma sulla procura stessa

|     | la SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo, qualora non firmati digitalmente, recano la firma autografa dei rispettivi
dichiaranti, unitamente alla fotocopia dei relativi documenti di riconoscimento

|     | gli originali della SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo inviati al SUAP sono consegnati al delegante per essere conservati presso l'esercizio dell'impresa

Firma digitale del Procuratore                                                                                                  

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

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Data 	

Firma 	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome  	Nome  	 C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita|   |    |/|   |   |/|    |   |   |    | Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |   |
Luogo di nascita: Stato  	Provincia  	Comune  	
Residenza: Provincia  	Comune  			 Via, Piazza, ecc. 		N.  	C.A.P.  	 

Il sottoscritto/a, in qualità di

SOCIO/A della
|    | Società  	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (a rt. 76 del DPR n. 445 del
2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67
del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al
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Data 	

Firma 	

ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL RESPONSABILE DELL’ATTIVITA’
PRODUTTIVA

Cognome  	Nome  	 C.F. |    |    |    |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita|   |    |/|   |   |/|    |   |   |    | Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |    |
Luogo di nascita: Stato  		Provincia  	Comune  	 Residenza: Provincia  	Comune  		
Via, Piazza, ecc. 	N.  	C.A.P.  	

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

RESPONSABILE DELL’ATTIVITA’ PRODUTTIVA della
|    | Ditta individuale  	in data  	

|    | Società  	

in data  	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del
2000 e Codice penale e art. 19, comma 6, della L. n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67
del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché di assicurare:

     l’utilizzo delle materie prime in conformità alle norme vigenti;
     l’osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito
 	altro  	(eventuali requisiti professionali previsti dalla normativa regionale di settore)

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a
disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241
(“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei
dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte a l
SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma