STEMMA COMUNE

	

All’ASL di

Tramite il SUAP
del Comune di	

 	

 		
Compilato a cura del SUAP:

Pratica

del		

Protocollo		

Indirizzo	
 Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)
PEC / Posta elettronica	

NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE

(ART. 6, REG. CE N. 852/2004)

RELATIVA A:
  Avvio dell’attività	(Riquadro 1)
  Subingresso	(Riquadro 2)
  Modifica della tipologia di attività	(Riquadro 3)
  Cessazione o sospensione temporanea dell’attività  (Riquadro 4)

1 – AVVIO DELL’ATTIVITA’

1.1. IDENTIFICAZIONE DELLO STABILIMENTO  (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)

Il/la sottoscritto/a

Cognome  	

Nome  	

codice fiscale |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |   |    |    |    |    |     |

NOTIFICA l’avvio dell’attività:

 in sede fissa

 senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature

con sede in   	

prov. |    |    | località   	

C.A.P.	|    |    |    |    |    |   Stato  	

indirizzo  	

n.   	

Telefono fisso / cell.  	fax.	 	

Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica  	

1.2 TIPOLOGIA DI ATTIVITA'

(N.B.: spuntare tutte le voci pertinenti)

 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi):

|    | Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata
□ Caccia, cattura di animali e servizi connessi
|    | Pesca - Imbarcazioni da pesca
□ Pesca in acque marine e lagunari e servizi connessi
□ Pesca in acque dolci e servizi connessi
|    | Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di molluschi bivalvi vivi
|    | Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di produzione
|    | Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione
|    | Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
|    | Raccolta di funghi e tartufi
|    | Raccolta di vegetali spontanei ( esclusi funghi e tartufi)
|    | Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
□ Coltivazione di uva da tavola
□ Coltivazione di uva da vino
□ Coltivazione di frutta di origine tropicale e subtropicale
□ Coltivazione di agrumi
□ Coltivazioni di pomacee e frutta a nocciolo
□ Coltivazioni di altri alberi da frutta, frutti di bosco e frutta in guscio
□ Colture miste, viticole, olivicole, frutticole
□ Coltivazione di frutti oleosi
|    | Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano
□ Orto-colture specializzate vivaistiche e sementiere in serra
□ Coltivazioni di cereali (escluso il riso)
□ Coltivazione di semi oleosi
□ Coltivazione di barbabietola da zucchero
□ Coltivazione di legumi da granella
□ Coltivazioni miste di cereali, legumi da granella e semi oleosi
□ Coltivazione di ortaggi (inclusi i meloni) in foglia, a fusto, a frutto, in radici, bulbi e tuberi in piena aria (escluse barbabietola da zucchero e patate)
□ Coltivazione di ortaggi (inclusi i meloni) in foglia, a fusto, a frutto, in radici, bulbi e tuberi in colture protette (escluse barbabietola da zucchero e patate)
□ Coltivazioni miste di ortaggi, specialità orticole, fiori e prodotti di vivai in piena aria
□ Coltivazioni miste di ortaggi, specialità orticole, fiori e prodotti di vivai in serra
□ Coltivazione di piante per la produzione di bevande
□ Coltivazione di riso
□ Coltivazione di patate
□ Coltivazione di canna da zucchero
□ Coltivazione di spezie, piante aromatiche e farmaceutiche

 Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:

|_| Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
|_| Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
|    | Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma)
|    | Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)
|    | Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
□ Produzione di vegetali secchi e/o tostati

□ Produzione di condimenti e spezie
|    | Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi
|    | Olio
□ Produzione di olio di oliva da olive prevalentemente non di produzione propria
□ Imbottigliamento di olio di oliva
□ Produzione di olio raffinato o grezzo da semi oleosi o frutti oleosi prevalentemente non di produzione propria
□ Lavorazione degli oli vegetali(soffiatura, cottura, ossidazione, standardizzazione, disidratazione, idrogenazione etc.)
□ Imbottigliamento di olio di semi
|    | Grassi vegetali
|    | Vini e mosti
□ Produzione di vini da tavola
□ produzione di mosto e/o mosti arricchiti
□ produzione di spumante e altri vini speciali
|    | Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)
|    | Sidro e altri vini a base di frutta
|    | Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate
□ Produzione di altre bevande fermentate non distillate
□ Produzione di birra
□ Produzione di malto
|    | Molitura del frumento ed altri cereali
□ molitura di frumento
□ molitura di altri cereali
|    | Lavorazione del riso
|    | Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi
|    | Amidi e prodotti amidacei
|    |Lavorazione e conservazione delle patate
|    | Zucchero
|    | Caffè
|    | Tè ed altri preparati per infusi
|    | Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

 Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento:

|    | Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili
□ Produzione di paste alimentari, di cuscus e di prodotti farinacei simili
□ Laboratorio di produzione pasta fresca/secca con vendita diretta
|    | Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
□ Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
□ Laboratorio di panificazione con vendita diretta
□ produzione pane e pizza congelati
□ Cottura di pane congelato
□ Produzione di pizza confezionata
|    | Prodotti di pasticceria freschi e secchi
□ Produzione di pasticceria fresca
□ Produzione di fette biscottate, biscotti; prodotti di pasticceria conservati
|    | Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)
□ Produzione di prodotti di gelateria (in impianti non riconosciuti) senza vendita diretta al pubblico
□ Gelaterie e pasticcerie
□ Gelaterie e pasticcerie ambulanti
|    | Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.
|    | Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
□ Produzione di piatti pronti a base di carne e pollame
□ Produzione di piatti pronti a base di pesce, inclusi fish and chips
□ Laboratorio di gastronomia calda e fredda
□ Laboratorio di gastronomia fredda
□ Laboratorio di gastronomia calda limitatamente a genere di pizzeria
□ Produzione alimenti precotti ed in particolare surgelati in scatola, minestre e brodi
□ Laboratori di produzione e preparazioni gastronomiche non soggette a riconoscimento quando non fornite direttamente al consumatore finale
□ Produzione di piatti pronti a base di ortaggi
□ Produzione di piatti pronti a base di pasta
□ Produzione di pasti e piatti pronti di altri prodotti alimentari

|    | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

 Altri alimenti - produzione e trasformazione:

|    | Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia
|    | Ghiaccio
|    | Sale - estrazione
|    | Sale iodato

 Alimenti di origine animale –registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):

|   | Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
|    | Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende agricole
□ Macellazione di avicoli presso aziende agricole
□ Macellazione di cunicoli presso aziende agricole
|   | Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
|   | Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
|    | Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione
|    | Prodotti a base di latte - produzione in impianti non soggetti a riconoscimento
|    | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

 Ristorazione:

Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza
preparazione in loco:

|    | Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
□ Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
□ Catering continuativo su base contrattuale (ristorazione differita presso mense in genere)
|    | Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting)
□ Mense scolastiche, ospedaliere, aziendali e di comunità
□ Mense con pasti trasportati
|    | Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)
□ Sala per banchetti
□ Sala per banchetti con cucina di appoggio
□ Servizio di prima colazione in albergo
□ Servizio di prima colazione con cucina in albergo
□ Ristorante
□ Ristorante con esclusione dei processi di cottura
□ Tavola calda
□ Tavola calda con esclusione dei processi di cottura
□ Ristorazione veloce
□ Ristorante limitatamente ai generi di pizzeria
□ Attività  di ristorazione connesse alle aziende agricole
□ Ristorazione ambulante
□ Ristorazione su treni e navi
|   | Bar e altri esercizi pubblici simili [con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
□ Bar e altri esercizi simili senza laboratorio
□ Bar con laboratorio di gastronomia fredda
□ Bar con laboratorio di gastronomia calda
□ Enoteca con laboratorio di gastronomia fredda
□ Enoteca con laboratorio di gastronomia calda
|    | Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)
|    | Home restaurant

 Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande:

Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del
settore alimentare:

|    | Cash & Carry
|    | Intermediari - senza deposito (broker)

|    | Commercio all’ingrosso con deposito
□ Commercio all'ingrosso di carne fresca, congelata e surgelata
□ Commercio all'ingrosso di prodotti di salumeria
□ Commercio all'ingrosso di prodotti lattiero-caseari e di uova
□ Commercio all'ingrosso di prodotti della pesca freschi
□ Commercio all'ingrosso di prodotti della pesca congelati, surgelati, conservati, secchi
□ Commercio all'ingrosso di cereali e legumi secchi
□ Commercio all'ingrosso di sementi, piante officinali, semi oleosi, patate da semina
□ Commercio all'ingrosso di frutta e ortaggi freschi
□ Commercio all'ingrosso di zucchero, cioccolato, dolciumi e prodotti da forno
□ Commercio all'ingrosso di oli e grassi alimentari di origine vegetale
□ Commercio all'ingrosso di oli e grassi alimentari di origine animale
□ Commercio all'ingrosso di bevande alcoliche
□ Commercio all'ingrosso di bevande non alcoliche
□ Commercio all'ingrosso di caffè
□ Commercio all'ingrosso di tè, cacao e spezie
□ Commercio all'ingrosso non specializzato di prodotti alimentari, bevande
□ Commercio all'ingrosso di altri prodotti alimentari
□ Commercio all'ingrosso non specializzato di prodotti surgelati
□ Commercio all'ingrosso di prodotti dietetici
□ Commercio all'ingrosso di frutta e ortaggi conservati
□ Commercio all'ingrosso di pasti e piatti pronti
|    | Imballaggio e confezionamento di generi alimentari

 Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:

Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del
settore alimentare:

|    | In Esercizio di vicinato
□ Commercio al dettaglio di carni e di prodotti a base di carne (macelleria)
□ Commercio al dettaglio di pesci, crostacei e molluschi (pescheria)
□ Commercio al dettaglio di latte e di prodotti lattiero-caseari (latteria)
□ Commercio al dettaglio di prodotti surgelati
□ Commercio al dettaglio di frutta e verdura fresca
□ Commercio al dettaglio di pane e altri prodotti da forno
□ Commercio al dettaglio di torte, dolciumi, confetteria
□ Commercio al dettaglio di caffè torrefatto
□ Commercio al dettaglio di bevande
□ Commercio al dettaglio di altri prodotti alimentari in esercizi specializzati nca
□ Commercio al dettaglio specializzato di altri prodotti alimentari confezionati, soggetti e non a regime di temperatura controllata
□ Commercio al dettaglio di prodotti macrobiotici e dietetici
□ Farmacia
□ Parafarmacia
□ Erboristeria
|    | In Media struttura di vendita
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita
(Supermercati)
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita
(Minimercato ed altri esercizi non specializzati)
|    | In Grande struttura di vendita
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita (Ipermercati)
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande Struttura di vendita (Discount)
|   | Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio
□ Commercio al dettaglio di alimenti via internet
□ Commercio al dettaglio di alimenti per televisione
□ Commercio al dettaglio di alimenti per corrispondenza, telefono etc.

 Commercio ambulante:

|    | A posto fisso

□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di carne
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di altri prodotti alimentari e bevande nca
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di prodotti ortofrutticoli
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di prodotti ittici
|    | In forma itinerante

 Distributori:

|    | Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande
|    | Distributori di latte crudo
|    | Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’ dell’acqua

 Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:

|    | Alimenti in regime di temperatura controllata
|    | Alimenti non in regime di temperatura controllata

 Piattaforma di distribuzione alimenti

 Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:

|    | Alimenti in regime di temperatura
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura controllata
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita ambulante di alimenti in regime di temperatura controllata
|    | Alimenti non in regime di temperatura
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura controllata
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita ambulante di alimenti non in regime di temperatura controllata

 Trasporto alimenti e bevande conto terzi:

|    | In cisterna a temperatura controllata
|    | In cisterna a temperatura non controllata
|    | In regime di temperatura controllata
|    | Non in regime di temperatura controllata

 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e per cui è prevista la registrazione anche in altri elenchi):

|    | Allevamento di animali produttori di alimenti per l'uomo
□ Allevamento di bovini e bufale da latte, produzione di latte crudo
□ Allevamento di bovini e bufalini da carne
□ Allevamento di ovini e caprini produzione di latte
□ Allevamento di ovini e caprini produzione di carne
□ Allevamento di cavalli e altri equini
□ Allevamento di suini
□ Allevamento di galline ovaiole
□ Allevamento di polli da carne
□ Allevamento di pollame
□ Allevamento di conigli
□ Apicoltura
□ Allevamento di lumache
□ Acquacoltura in acqua di mare, salmastra o lagunare e servizi connessi, pesci e crostacei
□ Acquacoltura in acqua di mare, salmastra o lagunare e servizi connessi, molluschi
□ Acquacoltura in acque dolci e servizi connessi
□ Allevamento di animali n.c.a.

1.3. INIZIO DELL’ATTIVITÀ

  Avvio contestuale alla data di notifica

  Avvio con decorrenza dal  |    |    |/|   |    |/|   |    |    |     |

(Eventuale)
  Termine dell’attività in data  |   |     |/|   |     |/|    |   |    |     |

1.4. DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR
n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione

dell’attività svolta;

	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolt o presso la propria abitazione;
	di aver assolto al pagamento della tariffa stabilita dalla DGR n. 3/2011 per le spese di registrazione degli stabilimenti, come da attestazione allegata alla SCIA;
	(Altro)  	

2 – SUBINGRESSO

2.1. DATI DELL’OPERATORE DEL SETTORE ALIMENTARE (O.S.A.) SUBENTRANTE:

Il/la sottoscritto/a

Cognome  	

Nome  	

codice fiscale |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |   |    |    |    |    |     |

notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta  	

C. F./Partita IVA  	

di cui alla notifica/SCIA prot./n. 	del |   |     |/|    |    |/|    |    |    |    |

2.2. INIZIO DELL’ATTIVITÀ

  Avvio contestuale alla data di notifica

  Avvio con decorrenza dal |    |    |/|   |    |/|   |    |    |    |

(Eventuale)

  Termine dell’attività in data |   |     |/|    |    |/|    |    |    |    |

2.3. DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR
n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzion e

dell’attività svolta;

	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto

presso la propria abitazione;

	di aver assolto al pagamento della tariffa stabilita dalla DGR n. 3/2011 per le spese di registrazione degli stabilimenti, come da attestazione allegata alla SCIA;
	(Altro)  	.

3 – MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’

3.1. DATI RELATIVI ALLA NUOVA TIPOLOGIA DI ATTIVITÀ

Il/la sottoscritto/a Cognome  	

Nome  	

codice fiscale |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |   |    |    |    |    |     |

Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n. 	del |   |    |/|   |    |/|   |    |    |    | La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):

 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi):

|    | Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata
□ Caccia, cattura di animali e servizi connessi
|    | Pesca - Imbarcazioni da pesca
□ Pesca in acque marine e lagunari e servizi connessi
□ Pesca in acque dolci e servizi connessi
|    | Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di molluschi bivalvi vivi
|    | Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di produzione
|    | Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione
|    | Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
|    | Raccolta di funghi e tartufi
|    | Raccolta di vegetali spontanei ( esclusi funghi e tartufi)
|__| Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
□ Coltivazione di uva da tavola
□ Coltivazione di uva da vino
□ Coltivazione di frutta di origine tropicale e subtropicale
□ Coltivazione di agrumi
□ Coltivazioni di pomacee e frutta a nocciolo
□ Coltivazioni di altri alberi da frutta, frutti di bosco e frutta in guscio

□ Colture miste, viticole, olivicole, frutticole
□ Coltivazione di frutti oleosi
|   | Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano
□ Orto-colture specializzate vivaistiche e sementiere in serra
□ Coltivazioni di cereali (escluso il riso)
□ Coltivazione di semi oleosi
□ Coltivazione di barbabietola da zucchero
□ Coltivazione di legumi da granella
□ Coltivazioni miste di cereali, legumi da granella e semi oleosi
□ Coltivazione di ortaggi (inclusi i meloni) in foglia, a fusto, a frutto, in radici, bulbi e tuberi in piena aria (escluse barbabietola da zucchero e patate)
□ Coltivazione di ortaggi (inclusi i meloni) in foglia, a fusto, a frutto, in radici, bulbi e tuberi in colture protette (escluse barbabietola da zucchero e patate)
□ Coltivazioni miste di ortaggi, specialità orticole, fiori e prodotti di vivai in piena aria
□ Coltivazioni miste di ortaggi, specialità orticole, fiori e prodotti di vivai in serra
□ Coltivazione di piante per la produzione di bevande
□ Coltivazione di riso
□ Coltivazione di patate
□ Coltivazione di canna da zucchero
□ Coltivazione di spezie, piante aromatiche e farmaceutiche

 Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:

|_| Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
|_| Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
|    | Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma)
|    | Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)
|    | Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
□ Produzione di vegetali secchi e/o tostati
□ Produzione di condimenti e spezie
|    | Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi
|    | Olio
□ Produzione di olio di oliva da olive prevalentemente non di produzione propria
□ Imbottigliamento di olio di oliva
□ Produzione di olio raffinato o grezzo da semi oleosi o frutti oleosi prevalentemente non di produzione propria
□ Lavorazione degli oli vegetali(soffiatura, cottura, ossidazione, standardizzazione, disidratazione, idrogenazione etc.)
□ Imbottigliamento di olio di semi
|    | Grassi vegetali
|    | Vini e mosti
□ Produzione di vini da tavola
□ Produzione di mosto e/o mosti arricchiti
□ Produzione di spumante e altri vini speciali
|    | Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)
|    | Sidro e altri vini a base di frutta
|    | Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate
□ Produzione di altre bevande fermentate non distillate
□ Produzione di birra
□ Produzione di malto
|    | Molitura del frumento ed altri cereali
□ Molitura di frumento
□ Molitura di altri cereali
|    | Lavorazione del riso
|    | Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi
|    | Amidi e prodotti amidacei
|    |Lavorazione e conservazione delle patate
|    | Zucchero
|    | Caffè
|    | Tè ed altri preparati per infusi
|    | Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

 Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento:

|    | Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili

□ Produzione di paste alimentari, di cuscus e di prodotti farinacei simili
□ Laboratorio di produzione pasta fresca/secca con vendita diretta
|    | Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
□ Produzione di pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
□ Laboratorio di panificazione con vendita diretta
□ Produzione pane e pizza congelati
□ Cottura di pane congelato
□ Produzione di pizza confezionata
|    | Prodotti di pasticceria freschi e secchi
□ Produzione di pasticceria fresca
□ Produzione di fette biscottate, biscotti; prodotti di pasticceria conservati
|    | Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)
□ Produzione di prodotti di gelateria (in impianti non riconosciuti) senza vendita diretta al pubblico
□ Gelaterie e pasticcerie
□ Gelaterie e pasticcerie ambulanti
|    | Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.
|    | Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
□ Produzione di piatti pronti a base di carne e pollame
□ Produzione di piatti pronti a base di pesce, inclusi fish and chips
□ Laboratorio di gastronomia calda e fredda
□ Laboratorio di gastronomia fredda
□ Laboratorio di gastronomia calda limitatamente a genere di pizzeria
□ Produzione alimenti precotti ed in particolare surgelati in scatola, minestre e brodi
□ Laboratori di produzione e preparazioni gastronomiche non soggette a riconoscimento quando non fornite direttamente al consumatore finale
□ Produzione di piatti pronti a base di ortaggi
□ Produzione di piatti pronti a base di pasta
□ Produzione di pasti e piatti pronti di altri prodotti alimentari
|    | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

 Altri alimenti - produzione e trasformazione:

|    | Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia
|    | Ghiaccio
|    | Sale - estrazione
|    | Sale iodato

 Alimenti di origine animale –registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):

|   | Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
|    | Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende agricole
□ Macellazione di avicoli presso aziende agricole
□ Macellazione di cunicoli presso aziende agricole
|   | Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
|   | Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
|    | Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione
|    | Prodotti a base di latte - produzione in impianti non soggetti a riconoscimento
|    | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

 Ristorazione:

Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza preparazione in loco:

|    | Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
□ Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
□ Catering continuativo su base contrattuale (ristorazione differita presso mense in genere)
|    | Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting)
□ Mense scolastiche, ospedaliere, aziendali e di comunità
□ Mense con pasti trasportati
|    | Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)
□ Sala per banchetti

□ Sala per banchetti con cucina di appoggio
□ Servizio di prima colazione in albergo
□ Servizio di prima colazione con cucina in albergo
□ Ristorante
□ Ristorante con esclusione dei processi di cottura
□ Tavola calda
□ Tavola calda con esclusione dei processi di cottura
□ Ristorazione veloce
□ Ristorante limitatamente ai generi di pizzeria
□ Attività  di ristorazione connesse alle aziende agricole
□ Ristorazione ambulante
□ Ristorazione su treni e navi
|   | Bar e altri esercizi pubblici simili [con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
□ Bar e altri esercizi simili senza laboratorio
□ Bar con laboratorio di gastronomia fredda
□ Bar con laboratorio di gastronomia calda
□ Enoteca con laboratorio di gastronomia fredda
□ Enoteca con laboratorio di gastronomia calda
|    | Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)
|    | Home restaurant

 Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande:

Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del
settore alimentare:

|    | Cash & Carry
|    | Intermediari - senza deposito (broker)
|    | Commercio all’ingrosso con deposito
□ Commercio all'ingrosso di carne fresca, congelata e surgelata
□ Commercio all'ingrosso di prodotti di salumeria
□ Commercio all'ingrosso di prodotti lattiero-caseari e di uova
□ Commercio all'ingrosso di prodotti della pesca freschi
□ Commercio all'ingrosso di prodotti della pesca congelati, surgelati, conservati, secchi
□ Commercio all'ingrosso di cereali e legumi secchi
□ Commercio all'ingrosso di sementi, piante officinali, semi oleosi, patate da semina
□ Commercio all'ingrosso di frutta e ortaggi freschi
□ Commercio all'ingrosso di zucchero, cioccolato, dolciumi e prodotti da forno
□ Commercio all'ingrosso di oli e grassi alimentari di origine vegetale
□ Commercio all'ingrosso di oli e grassi alimentari di origine animale
□ Commercio all'ingrosso di bevande alcoliche
□ Commercio all'ingrosso di bevande non alcoliche
□ Commercio all'ingrosso di caffè
□ Commercio all'ingrosso di tè, cacao e spezie
□ Commercio all'ingrosso non specializzato di prodotti alimentari, bevande
□ Commercio all'ingrosso di altri prodotti alimentari
□ Commercio all'ingrosso non specializzato di prodotti surgelati
□ Commercio all'ingrosso di prodotti dietetici
□ Commercio all'ingrosso di frutta e ortaggi conservati
□ Commercio all'ingrosso di pasti e piatti pronti
|    | Imballaggio e confezionamento di generi alimentari

 Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:

Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del
settore alimentare:

|    | In Esercizio di vicinato
□ Commercio al dettaglio di carni e di prodotti a base di carne (macelleria)
□ Commercio al dettaglio di pesci, crostacei e molluschi (pescheria)
□ Commercio al dettaglio di latte e di prodotti lattiero-caseari (latteria)
□ Commercio al dettaglio di prodotti surgelati
□ Commercio al dettaglio di frutta e verdura fresca

□ Commercio al dettaglio di pane e altri prodotti da forno
□ Commercio al dettaglio di torte, dolciumi, confetteria
□ Commercio al dettaglio di caffè torrefatto
□ Commercio al dettaglio di bevande
□ Commercio al dettaglio di altri prodotti alimentari in esercizi specializzati nca
□ Commercio al dettaglio specializzato di altri prodotti alimentari confezionati, soggetti e non a regime di temperatura controllata
□ Commercio al dettaglio di prodotti macrobiotici e dietetici
□ Farmacia
□ Parafarmacia
□ Erboristeria
|    | In Media struttura di vendita
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita
(Supermercati)
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Media struttura di vendita
(Minimercato ed altri esercizi non specializzati)
|    | In Grande struttura di vendita
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande struttura di vendita (Ipermercati)
□ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande in attività commerciali aventi le caratteristiche di Grande Struttura di vendita (Discount)
|    | Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio
□ Commercio al dettaglio di alimenti via internet
□ Commercio al dettaglio di alimenti per televisione
□ Commercio al dettaglio di alimenti per corrispondenza, telefono etc.

 Commercio ambulante:

|    | A posto fisso
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di carne
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di altri prodotti alimentari e bevande nca
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di prodotti ortofrutticoli
□ Commercio al dettaglio ambulante a posto fisso di prodotti ittici
|    | In forma itinerante

 Distributori:

|    | Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande
|    | Distributori di latte crudo
|    | Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’ dell’acqua

 Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:

|    | Alimenti in regime di temperatura controllata
|    | Alimenti non in regime di temperatura controllata

 Piattaforma di distribuzione alimenti

 Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:

|    | Alimenti in regime di temperatura
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita di alimenti in regime di temperatura controllata
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita ambulante di alimenti in regime di temperatura controllata
|    | Alimenti non in regime di temperatura
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita non in regime di temperatura controllata
□ Deposito funzionalmente ma non materialmente annessi ad esercizi di vendita ambulante di alimenti non in regime di temperatura controllata

 Trasporto alimenti e bevande conto terzi:

|    | In cisterna a temperatura controllata
|    | In cisterna a temperatura non controllata
|    | In regime di temperatura controllata
|    | Non in regime di temperatura controllata

 Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e per cui è prevista la registrazione anche in altri elenchi):

|    | Allevamento di animali produttori di alimenti per l'uomo
□ Allevamento di bovini e bufale da latte, produzione di latte crudo
□ Allevamento di bovini e bufalini da carne
□ Allevamento di ovini e caprini produzione di latte
□ Allevamento di ovini e caprini produzione di carne
□ Allevamento di cavalli e altri equini
□ Allevamento di suini
□ Allevamento di galline ovaiole
□ Allevamento di polli da carne
□ Allevamento di pollame
□ Allevamento di conigli
□ Apicoltura
□ Allevamento di lumache
□ Acquacoltura in acqua di mare, salmastra o lagunare e servizi connessi, pesci e crostacei
□ Acquacoltura in acqua di mare, salmastra o lagunare e servizi connessi, molluschi
□ Acquacoltura in acque dolci e servizi connessi
□ Allevamento di animali n.c.a.

3.2. DECORRENZA DELLE MODIFICHE

  Avvio contestuale alla data di notifica

  Avvio con decorrenza dal  |    |    |/|   |    |/|   |    |    |    |

3.3. DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n.
445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità, dichiara:

	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione

dell’attività svolta;

	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolt o presso la propria abitazione;
	di aver assolto al pagamento della tariffa stabilita dalla DGR n. 3/2011 per le spese di registrazione degli stabilimenti, come da attestazione allegata alla SCIA;
	(Altro)  	.

4 – CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’

Il/la sottoscritto/a Cognome  	

Nome  	

codice fiscale |   |   |   |   |   |   |    |    |    |    |   |    |    |    |    |     |

Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n. 	del |    |    |/|    |    |/|   |    |    |    | Presso lo stabilimento

con sede in   	

prov. |    |    | località   	

C.A.P.	|    |    |    |    |    |   Stato  	

indirizzo  	

n.   	

   cesserà in data |   |    |/|   |     |/|    |    |   |     |

   sarà sospesa temporaneamente dal |    |    |/|   |    |/|   |    |    |     | al |   |     |/|    |    |/|   |   |    |     |

Note: 	

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come
previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte all’ASL.

Titolare del trattamento: ASL competente per territorio

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma